למה צריך ביטוח סיעודי ?

ביטוח סיעוד הוא ביטוח שמטרתו מתן מענה לצרכים המתעוררים כאשר אדם הופך לתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היומיום.

בישראל ניתן ביטוח סיעוד בשלושה רבדים:

1. במסגרת חוק לביטוח לאומי ומשרד הבריאות.
2. במסגרת הביטוח המשלים שמציעות קופות החולים.
3. כביטוח הנמכר בפני עצמו על ידי חברות הביטוח.

בדרך כלל נוצר הצורך בשירותי סיעוד בגיל זקנה, אך הצורך עלול להתעורר גם בגיל מוקדם יותר, בין אם עקב תאונה (תאונת דרכים, תאונת עבודה וכדומה), מחלה או מצב רפואי.

 

אף אחד מאתנו לא רואה את עצמו נקלע למצב סיעודי, אך התקדמות מדע הרפואה והעלייה בתוחלת החיים מעלים את הסיכון לכך. טיפול סיעודי דורש הוצאות רבות, בין אם הטיפול בבית ובין אם במוסד ייעודי, כאשר האחריות העיקרית למימון ההוצאות הגבוהות חלה על החולה הסיעודי ובני משפחתו. בעוד מוסדות המדינה מעניקים סיוע חלקי בלבד, ביטוח סיעודי יסייע לחולה ולמשפחתו לשמור על רמת החיים אליה הם רגילים (בהתאם לסכום הפיצוי אותו רכש המבוטח מראש). הביטוח הסיעודי בחברת ביטוח מבוסס בעיקרו על פיצוי כספי חודשי, ללא תלות במצבו הכלכלי של האדם וללא השפעה או קיזוז עקב קבלת סיוע כלשהו מגורם אחר. היקף הכיסוי ותקופת הפיצוי נקבעים על ידי המבוטח, במועד ההצטרפות לביטוח ובהתאם לתנאי הפוליסה. יש סוגים שונים של פוליסות ביטוח סיעודי והגדרות שונות בתוך כל פוליסה מבחינת תקופת הכיסוי, השינויים בפרמיה החודשית, תקרת הכיסוי ועוד.

בחלק גדול מפוליסות הפרט, בדגש על הפוליסות עם הפרמיה הקבועה, ניתן לצבור זכויות לאורך שנות התשלום (ערכי סילוק), כך שגם אם מפסיקים לשלם אחרי כמה שנים למבוטח נשמרות חלק מזכויותיו והוא ימשיך להיות זכאי לתגמולי ביטוח כל חייו.

מקרה הביטוח יוגדר כאחד משני האירועים הבאים לפחות:

1. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות:
   1. לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה או לקום מכיסא, כולל ביצוע פעולה זו מכיסא גלגלים או ממיטה;
   2. להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית;
   3. להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת;
   4. לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו;
   5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ופעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים;
   6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים, במקל, בהליכון או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכיסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע;
2. . מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונו

 

הוראות המפקח על הביטוח בעניין סף הפיצוי המינימלי בפוליסה סיעודית:

 

1. מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות, יזכה את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי.
2. מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב–100% מתגמול הביטוח החודשי.